G-01 Pokyny pro oddělení a pacienty
Pokyny pro oddělení:
Pokyny pro pacienty:
Jednorázový odběr vzorku moče - muži
Jednorázový odběr vzorku moče - ženy
Odběr moče na biochemické vyšetření
Návod: FOB test na okultní krvácení
Abstrakt
Dokument volně vychází ze standardu NCCLS Document
H3-A3 Vol.11, No. 10, Juli 1991 - Procedures for the Collection of Diagnostic
Blood Specimens by Venipuncture - Third Edition. Originální text byl upraven s
ohledem na Laboratorní příručku pro spolupráci mezi komplementem a klinickými
pracovišti.
Bezpečnostní aspekty
1. Každý vzorek krve je
nutné považovat za potencionálně infekční. Je nutné zabránit zbytečným
manipulacím s krví, které by mohly vést ke kontaminaci pokožky odebírající
osoby, veškerých zařízení používaných při odběru nebo ke vzniku infekčního
aerosolu.
2. Je nutné zajistit
dostupnost lékaře při případných komplikacích při odběru.
3. U nemocných s
poruchami vědomí nebo u malých dětí je nutné k zabránění případného poranění
očekávat nenadálé pohyby nebo reakce na vpich. Komplikace se musí ohlásit
ošetřujícímu lékaři.
4. Veškeré manipulace s
odběrovými jehlami se musí provádět s maximální opatrností.
5. Prevence hematomu
zahrnuje zejména:
· opatrnost při punkci
(proniknutí jehly jen horní žilní stěnou)
· včasné odstranění
turniketu (zejména před odstraněním jehly ze žíly)
· používání jen velkých
povrchových žil
· aplikaci přiměřeně
malého tlaku na místo vpichu při ošetření rány po odběru
Přístroje a pomůcky
Pracoviště pro odběr žilní krve musí být
k tomuto účelu náležitě vybaveno. Jedná se zejména o odběrové křeslo
s nastavením pozice nemocného, dostatečně bezpečné a případně, je-li to nutné,
odběrové lůžko. Nezbytným vybavením je kontejner na odkládání použitých jehel a
stříkaček z dostatečně pevného materiálu (plast, kov, tuhý karton),
opatřený víčkem a příslušně označený (“Pozor, materiál s biologickým
rizikem!”). Dále musí být na pracovišti základní vybavení k poskytnutí
první pomoci a lékařské pomoci při komplikacích.
Mezi nezbytné pomůcky pro odběr žilní krve patří:
· stojánky na zkumavky,
· rukavice,
· odběrové jehly a
stříkačky, zásadně jednorázové nebo moderní a bezpečné výrobky uzavřeného
odběrového systému,
· turnikety (škrtidla);
vzhledem k možnosti šíření infekce je nutné turnikety dezinfikovat nebo
v pravidelných intervalech nahrazovat novými;
· antiseptika,
· sterilní gázové
čtverce nebo tampony,
· 5 cm široký gázový
obvaz,
· led nebo pomůcky
k ochlazení vzorku,
· náplasti,
· prostředky pro
dosažení vasodilatace místa odběru (obvykle teplem),
· seznam druhů odběrů,
prováděných testů a příslušných odběrových prostředků, vhodných objemů a pokynů
pro speciální situace.
Pracovní postup
1. Příprava materiálu a
příslušné dokumentace, zejména s ohledem na prevenci záměn vzorků.
2. Kontrola identifikace
nemocného dostupným způsobem jak u nemocných schopných spolupráce, tak u
nemocných neschopných spolupráce (bezvědomí, děti, psychiatričtí nemocní,
cizinci), kde identifikaci verifikuje zdravotnický personál, případně příbuzní
pacienta.
3. Ověření dodržení
potřebných dietních omezení před odběrem.
4. Kontrola dostupnosti
všech pomůcek potřebných pro odběr.
5. Seznámení pacienta
s postupem odběru.
6. Zajištění vhodné
polohy paže tj. podložení paže opěrkou v natažené pozici, bez pokrčení
v lokti, u ležících nemocných zajištění přiměřené polohy s vyloučením
flexe v lokti. Pacient by neměl být před odběrem násilně probuzen, během odběru
by neměl jíst nebo žvýkat.
7. Kontrola identifikačních údajů na zkumavkách.
Bezprostředně před odběrem se musí zkontrolovat kvalita jehly, stříkaček a
zkumavek.
8. Aplikace turniketu,
smí však být aplikován maximálně jednu minutu. Opakované použití je možné
nejdříve až po dvou minutách. Instrukce nemocného k sevření pěsti,
opakované “pumpování” je nevhodné.
9. Posouzení kvality
žilního systému v loketní jamce, například zejména s ohledem na zhojenou
popáleninu, stavy po ablaci prsu, hematomy, parenterální terapii (volí se vždy
opačná paže), zavedené kanyly. Málo zřetelné žíly lze zvýraznit například
masáží paže od zápěstí k lokti, krátkými poklepy ukazovákem na místo odběru,
aplikací teplého prostředku (kolem 40 °C po dobu 5 minut), spuštěním paže podél
okraje postele.Při žilním odběru u dětí mladších dvou let lze pro odběr použít
pouze povrchové žíly. Vždy je nutné maximálně zabránit poranění žíly nebo paže
způsobené neočekávaným pohybem dítěte. Pro odběry u dětí se používají
jednorázové pomůcky pro odběr v dětském věku vybavené např. propojovacími
kanylami.
10. Dezinfekce místa vpichu doporučeným prostředkem.
Po dezinfekci je nutné kůži nechat oschnout jednak pro prevenci hemolýzy
vzorku, jednak pro odstranění pocitu pálení v místě odběru. Po dezinfekci
je další palpace místa odběru
nepřijatelná!
11. Při použití uzavřeného systému se nasadí jehla na
odběrovou stříkačku, palcem ve
vzdálenosti 2 až 5 cm pod místem odběru se stabilizuje poloha žíly, provede se
venepunkce a tahem za píst se provede náběr krve. Jakmile krev začne proudit do
zkumavky, lze odstranit turniket. Pozice jehly v žíle se přitom nesmí
změnit. Rychlost natékání krve do odběrové stříkačky signalizuje kvalitu
cévního řečiště. U pacientů, kde to kvalita cév umožňuje, je možné naplnit
další zkumavky pomocí vakua. Evakuaci
provedeme zatažením za píst až do koncové (aretační) polohy a odlomením
táhla pístu. Takto evakuovanou zkumavku nasadíme na jehlu již zavedenou do
žíly. Vytvořené vakuum zajistí dokonalé naplnění zkumavky při dosažení
potřebného mísícího poměru krve a protisrážlivého činidla. Jednotlivé odběrovky
s přídatnými činidly je nutno bezprostředně po odběru promíchat pěti až
desetinásobným šetrným převracením. Jehla se ze žíly vyjímá samostatně, tedy až
po sejmutí poslední zkumavky z jehly.
12. Při použití jehly a stříkačky se zajistí správná
pozice paže, palcem ve vzdálenosti 2 až 5 cm pod místem odběru se stabilizuje
poloha žíly, provede se venepunkce, turniket se odstraní bezprostředně po
objevení se krve, odebere se potřebné
množství krve. Pokud je třeba, použije se další stříkačka. V tomto případě
je vhodné podložit jehlu kouskem suché gázy a zabránit jejímu jakémukoli pohybu
v žíle. Krev může jehlou vytékat přímo do zkumavky a nebo ji nasáváme do
stříkačky. rychlý tah za píst vede k mechanické hemolýze a může znesnadnit
odběr také tím, že přisaje protilehlou cévní stěnu na ústí injekční jehly. U
klasických odběrových souprav je z bezpečnostních důvodů zakázána další
manipulace, která by mohla vést ke vzniku infekčního aerosolu, jehlu nelze ze
stříkačky sejmout a je proto nezbytné stříkačku vyprazdňovat pozvolna a po
stěně zkumavky – ne silným tlakem, aby nedocházelo k pěnění krve.
13. Doporučené pořadí odběrů z jednoho vpichu:
zkumavka pro hemokultury, zkumavky bez přísad,
zkumavky pro hemokagulaci,
ostatní zkumavky s přísadami.
14. Pokud se používají zkumavky s různými přísadami,
je vhodné následující pořadí: K3-EDTA
zkumavky, citrátové zkumavky, heparinové zkumavky, oxalátové a fluoridové
zkumavky.
15. Pokud se odebírá pouze krev na vyšetření koagulace
(obvykle citrátové zkumavky), odebere se nejprve 5 ml krve (tato krev se
nepoužije), a teprve potom lze naplnit zkumavku na hemokoagulační vyšetření.
Zabrání se tak kontaminaci vzorku tkáňovými složkami z místa odběru.
16. Pokud se nepodaří odebrat dostatečné množství
krve, může se použít některý z následujících postupů: změní se pozice jehly,
použije se jiná vakuovaná zkumavka, uvolní se příliš zatažený turniket.
Opakované sondování jehlou je nepřípustné.
17. Nejvhodnější doba pro uvolnění turniketu je
okamžik, kdy se ve zkumavce nebo stříkačce objeví krev, včasné uvolnění
turniketu normalizuje krevní oběh a zabrání krvácení po odběru. Pacient během a
po odběru uvolní svalové napětí paže.
18. Místo vpichu i s jehlou se zakryje gázovým
čtvercem. Na gázový čtvereček se jemně zatlačí, a pomalým tahem se odstraní
jehla ze žíly. Přitom se dbá, aby nedošlo k poranění pacientovy paže (kožní
poranění).
19. Po odběru se za normálních okolností očistí místo
odběru sterilní gázou a aplikuje se náplasťové nebo gázové zakrytí místa
odběru. Pacientovi se doporučí ponechat místo odběru zakryté nejméně 15
minut.Při pokračujícím krvácení z místa odběru se pomocí gázového čtverce a
přiměřeného tlaku na místo odběru vyčká zastavení krvácení. Gázový čtverec se pomocí
gázového obvazu pevně připevní k paži. Pacientovi se doporučí tento způsob
ošetření nejméně 15 minut.Při výrazném krvácení se použije tlakový obvaz na
místo odběru a informuje se ošetřující lékař.
20. Bezprostředně po odběru je nutné bezpečně zlikvidovat
jehly. S jehlami se nijak nemanipuluje ani se neodstraňují z jednorázových
stříkaček. Stříkačka s nasazenou jehlou se umístí do kontejneru, který je
nezbytnou součástí vybavení odběrového pracoviště. Při všech operacích s
jehlami je nutné vyloučit poranění.
21. U některých komponent je nutné vzorek krve
bezprostředně po odběru ochladit, aby se zpomalily metabolické a jiné procesy
ovlivňující koncentraci nebo aktivitu vyšetřovaných komponent. Příkladem jsou
následující komponenty: amoniak, laktát, parathyrin, osteokalcin.
22. Pacientovi se po odběru povolí příjem potravy,
pokud tomu nezabraňují jiné okolnosti. Zvláštní péči je nutno věnovat například
diabetikům léčeným inzulinem (včetně možnosti aplikace dávky a požití snídaně).
23. Čas odběru krve (datum, hodina a minuta) se
zaznamená na požadavkové listy nebo do výpočetního systému. Podobným způsobem
se zaznamenávají také informace o komplikacích při odběru spolu s identifikací
odběrového pracovníka. Do laboratoří provádějících požadované testy se odešlou
správně označené zkumavky s příslušnými požadavkovými listy.
Poznámky
Odběrová osoba není povinna informovat nemocného o
povaze požadovaných testů. Tuto informaci pacientovi poskytuje lékař. Podobně
má odběrová osoba informovat lékaře o námitkách nebo reakci pacienta na
vyšetření. Za předcházení kolizím nebo jejich vyřešení (způsobených například
odběrem krve na akutní vyšetření při současně probíhající jiné léčebné nebo
diagnostické akci) zodpovídá lékař.
Odběry krve se řádně plánují tak, aby nedocházelo
ke zbytečné anemizaci pacientů (dětský věk, nemocní v těžkých stavech).
Pro odběr vzorků v předem definovaných časech je
nutné vypracovat vhodné písemné směrnice. Podobné směrnice je nutné vypracovat
pro odběry krve z forenzních důvodů (alkohol) nebo pro odběry při intoxikacích.
Odběry krve z centrálních katetrů (v. subclavia a
další) nebo z katetrů určených pro parenterální výživu se nedoporučují, pokud
pro použití těchto míst pro odběr krve nerozhodne lékař. Podobně tomu je při
odběrech z kanyl, heparinových zámků, ze spojek dialyzovaných pacientů apod.
Při všech těchto odběrech je nutné krev kontaminovanou výživnými nebo jinými
roztoky nechat odtéci do zkumavky, která se na vyšetření nepoužije.
Literatura
NCCLS Document H3-A3 Vol.11, No. 10, July 1991 - Procedures for the
Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture - Third Edition.